• 「療養費支給申請書」(A4)
• 記入例（保険証不携帯）
• 記入例（治療用装具等）
• 記入例（治療用眼鏡）
• 記入例（はり・きゅう）

※靴型装具の申請の場合のみ

• 「靴型装具写真添付台紙」(A4)

【添付書類】

• 下表参照

• 1)支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
• 2)提出した書類についてはいかなる場合でも返却、コピー依頼等について対応することはできません。必要な場合には、提出前にあらかじめコピーをお取りください。

• 領収書　原本
• 診療報酬明細書、調剤報酬明細書(レセプト)
  • ・診療（調剤）報酬明細書は、会計時に渡される診療明細書や領収明細書とは異なります。
    病院や薬局の窓口に依頼し、発行してもらってください。
    尚、診療明細書や領収明細書では手続きできません。
  • ・療養を受けた人、月および医療機関・調剤薬局、外来・入院ごとに1枚ずつ必要です。

• 領収書　原本
  • 医療費を返還した保険者（国民健康保険等）から交付された領収書
• 診療報酬明細書・調剤報酬明細書(レセプト)
  • 医療費を返還した保険者（国民健康保険）から交付を受けた診療報酬明細書（封かんされているときは開封しないで封筒ごと添付してください。）

• 領収書　原本
  • 装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名（押印でも可）
    オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載されていること
• 医師の証明書　原本
  • 医師が治療の為装具が必要と認め、装具の装着（適合）を確認した旨が記載されている証明書
• 靴型装具の場合、靴型装具の現物写真

【必須の添付書類】

• 領収証　原本
  • ※全額自己負担額、施術を受けた方の氏名、施術日の記載がされていること
• 施術所が発行した療養費支給申請書　原本

【施術に応じて必要な添付書類】

• ①医師の同意書　（後日同意は保険適用外）
  初療必須、6ヵ月ごとの提出が必要。
  変形徒手矯正術を受けている際は1ヶ月ごとに主治医からの同意書が必要
• ②施術報告書　コピー（施術報告書算定料が算定されている場合）
• ③往療状況確認表　原本（医師が歩行困難と認め往療料を支払っている場合）
• ④1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（長期施術を受けている場合）
  長期施術…初療から1年かつ1月に16回以上施術を受けている場合

• ※申請書は施術ごと（はり・きゅう、あんま・マッサージ別）受けた人、月、施術所ごとに申請が必要

• 弱視等治療用眼鏡等作成指示書　原本
• 領収証　原本
  • ※但書…治療用眼鏡・治療用コンタクトレンズと記載があること

• 領収書　原本
• 保険医の作成指示書等の原本（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• 生血代金領収書　原本
  • 血液にかかる費用や移送にかかった費用の内訳が記載されていること
• 医師の輸血証明書　原本
  • 輸血回数が記載されていること

• ※親子・夫婦等の親族からの血液提供は対象外

• 領収証　原本
  • 輸送に要した費用を証明していること
• 医師の輸血証明書　原本
  • 傷病名・搬送理由・区間（詳細な経路）・期間・回数が記載されていること

• 領収書　原本
  • 弾性着衣等の名称、種類および単価・購入枚数が記載されていること
• 医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」　原本

• 領収書　原本
  • 弾性着衣等の名称、種類および単価・購入枚数が記載されていること
• 医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」　原本

• 「療養費支給申請書」(A4)
• 記入例（海外療養費）

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書原本」
• 海外の病院で発行された「領収明細書原本」
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書