生年月日	昭和 平成 年 月 日
資格取得日	昭和 平成 令和 年 月 日 ※被保険者証でご確認ください。
退職日	令和6年令和7年 月 日
退職時の健康保険料額	--選択してください-- （標準報酬月額： 円） ※給与明細でご確認ください。
特定被保険者	ご本人が 40 歳未満または 65 歳以上で、家族（被扶養者として認定されている）が 40 歳以上 64 歳に該当する方は介護保険料が発生します。 こちらにチェックしてください。