医療費が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

以下の ① または ② の手続きが完了すれば、健康保険組合への申請は不要です。

• ①病院や薬局等で、マイナンバーカードを受付機械（カードリーダー）に読み取らせてください。
  • 注意事項
    マイナンバーカードを健康保険証利用する事前登録が必要です。
    この利用登録は、受診当日に窓口で対応可能な場合もあります。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

• ② 病院や薬局等で、保険証を提示して自己負担限度額を確認してほしいと伝えてください。
  それと同時に、情報提供に同意する旨も伝えてください。
  • 注意事項
    医療機関等の一部では、保険証による情報確認には対応していません。

上記の対応が出来なかった場合のみ、限度額適用認定証を申請してください

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• マイナ保険証が使用できない医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

高額療養費の計算方法

【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が300,000円かかった場合（本人：標準報酬月額が280,000～500,000円の場合）

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

当健康保険組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から40,000円を差し引いた額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に支払いますので申請は不要です。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後以降になります。給付金の支払い先は、在職の方は会社になります。
ご本人には会社から入金されます（入金日や支給方法は会社（事業所）の健保担当者におたずねください）。
任意継続被保険者の方は、資格取得申請書に記載された口座に入金します。
資格喪失後の給付金の申請をされた方等の個人支払の方は、ご指定の口座に入金します。

• ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
• ※1,000円未満の端数は切り捨て。
• ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	830,000円以上	140,100円
イ	530,000～790,000円	93,000円
ウ	280,000～500,000円	44,400円
エ	260,000円以下	44,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額830,000円以上	2,120,000円
標準報酬月額530,000～790,000円	1,410,000円
標準報酬月額280,000～500,000円	670,000円
標準報酬月額260,000円以下	600,000円	560,000円